Warum ist der PSA-Test DOA?

Er ist ein neuer Patient, ein Mann von etwa 40 Jahren, der zwar an Hypertonie grenzwertig ist, aber ansonsten gesund ist. In seiner Familiengeschichte gibt es keine Skelette. Er ist ein Nichtraucher, trinkt gelegentlich, übt regelmäßig Sport. Eine gute Wette, um mit 101 zu leben. Wenn wir fertig sind, schlage ich vor, dass wir ein Screening-Lipid-Panel und ein Blutchemie-Panel bestellen, aber ansonsten gibt es nichts zu tun.

Sein Gesicht bekommt einen festen Ausdruck, den ich erkannt habe: Er hat etwas anderes erwartet.

"Was ist mit einem PSA-Test?" er sagt.

Trotz meiner besten Anstrengungen kann ich spüren, dass eine meiner Augenbrauen aufsteigt. Wenn ich sage "Warum?" Ich versuche, neutral zu klingen.

"Mein alter Arzt hat immer einen gemacht", erklärt er halb entschuldigend. "Gibt es ein Problem?"

LETZTER FALL, DIE US-PREVENTIVE SERVICES Die Task Force legte ihre neuesten Erkenntnisse und Empfehlungen zum Prostataspezifischen Antigen (PSA) -Test als Screening-Instrument für Prostatakrebs vor. Nach Durchsicht der relevanten Forschungsergebnisse kam er zu dem Schluss, dass ein routinemäßiges PSA-Screening nicht wesentlich mehr Todesfälle als kein Screening verhindert - und dass die Ergebnisse zu Folgeuntersuchungen und Behandlungen führen können, die unnötig sein und sogar schädigen können. Mit anderen Worten, die bisherige Forschung (und es hat sehr viel gegeben) hat keinen bedeutenden Nutzen aus dem Routine-Screening auf Prostatakrebs erkannt.

Die Ergebnisse der Task Force führten zu einer intensiven öffentlichen Debatte. Die American Urological Association übermittelte ihren Mitgliedern einen Brief, den sie an die lokalen Nachrichtenmedien schickten. Sie sagten: "Es wäre barbarisch, den PSA-Test allgemein abzulehnen, bevor eine geeignete Alternative zur Diagnose von Prostatakrebs verfügbar ist. Es gibt viele Männer in dieser Gemeinschaft, die dies tun würden Ich sage Ihnen, dass ein PSA-Test ihr Leben gerettet hat. " Dies war in der Tat richtig, da Männer und ihre Ärzte den PSA-Test in Blogbeiträgen und Beiträgen unterstützten.

In einer Zeit, in der alle medizinischen Richtlinien und Praktiken von Versicherern, staatlichen Aufsichtsbehörden, Ärzten und Patienten unter die Lupe genommen werden, um den größtmöglichen Nutzen aus angespannten Budgets zu ziehen, werden Kontroversen wie diese nur noch häufiger. Im schlimmsten Fall, wie die traurige Episode der "Death Panel" -Publikum von vor einigen Jahren zeigte, können diese Debatten zu politischem Opportunismus und Namensnennung verkommen. Im besten Fall bieten sie die Möglichkeit zu verstehen, wie Medizin funktioniert. Und im Fall des PSA-Tests haben wir einen Einblick in einen wichtigen Aspekt der medizinischen Versorgung, den nur wenige Menschen verstehen, obwohl sie oft eine entscheidende Rolle bei Entscheidungen spielen, die Ihre Gesundheit und Sicherheit beeinflussen.

Er ist seit etwa einem Dutzend Jahren ein Patient von mir: etwas übergewichtig und grenzwertig an Diabetes, aber nicht sehr besorgniserregend. Heute morgen hat er jedoch ein Stück Papier in der Hand, das täglich aus dem Morgen herausgerissen wird.

"Ich denke, ich muss dazu gehen", sagt er und schiebt die Zeitung über den Tisch.

Ich habe die Anzeige schon einmal gesehen. Es ist ein mobiles Diagnoselabor. Das Verkaufsspiel verspricht, die Frühwarnzeichen einer Vielzahl gefährlicher Zustände zu finden, darunter Erkrankungen der Herzkranzgefäße, Schlaganfall, Bluthochdruck und Diabetes - alles vier Reiter Ihrer persönlichen Apokalypse.

Ich lese diese Liste der tödlichen Gefahren und werde immer ängstlicher. Der Effekt scheint bei meinem Patienten noch stärker zu sein.

"Glaubst du ich sollte gehen?"

Ich blicke auf die Uhr. Meine Mittagspause ist gerade vorbei. Ah, gut.

WAS DER PSA-TEST UND DAS MOBILE LAB Gemeinsam ist, dass sie als "Screening-Tests" angeboten werden. Ein Bildschirm ist genau das, was der Name vermuten lässt: Sie nehmen einen Sandhaufen und durchforsten ihn, und wenn Sie Glück haben, hängt etwas Interessantes im Netz - Gold vielleicht oder eine Art faszinierendes Fossil. Was das Screening so nützlich macht, ist, dass Sie diesen Sandhaufen nicht zu genau betrachten müssen: Schöpfen, entleeren und schütteln. Wenn Sie schnell durch viel Sand gehen wollen, ist dies eine großartige Methode. Das einzige Problem, wie jeder, der es versucht hat, weiß, ist, dass 999 Mal von Tausenden auf dem Bildschirm nur noch ein alter Stick und ein Zigarettenstummel übrig sind.

Einige medizinische Tests funktionieren von vornherein als Bildschirme, und das Prinzip ist ziemlich dasselbe. Sie wissen, dass irgendwo in der Bevölkerung einige Menschen sind, die an einer bestimmten Krankheit leiden. Sie wissen nicht, wer sie sind, und Sie haben keine Zeit, um jede Person im Detail zu untersuchen. Sie versuchen, alle gefährdeten Personen zu testen - im Fall von Prostatakrebs alle Männer über 50 Jahre (und einige über 40, falls sie bestimmte Risikofaktoren haben). Beim Screening geht es darum, herauszufinden, dass Krebs vor dem Auftreten der Symptome auftritt - idealerweise wird gedacht, wenn er noch früh genug ist, um ihn zu behandeln.

Warum also sollte die Regierung den Kurs der PSA ändern? Und warum empfehle ich meinen Patienten, sich außerhalb des mobilen Labors aufzuhalten?

Das hat mit einer unausweichlichen Tatsache über medizinische Tests zu tun, eine Wahrheit, die so einfach ist, dass wir es schwer haben, sie im Fokus zu behalten: Tests sind nicht perfekt. Einige von ihnen sind tatsächlich so weit von der Perfektion entfernt, dass Sie sicherer sind, sie überhaupt nicht zu haben.

Wenn Sie sich einfach einem Test unterziehen - bei jedem Test - besteht ein Risiko. Es gibt offensichtliche Dinge, über die man sich Sorgen machen muss: Ein invasiver Test kann eine Arterie durchbohren, eine Infektion einführen, etwas lebenswichtiges durchbohren. Aber auch Tests, bei denen es sich nicht um mehr als eine normale Blutentnahme handelt, bergen ein Risiko. Das Risiko ist hier etwas anderes, subtiler, aber dennoch sehr real. Das Risiko, von dem ich spreche, entsteht, wenn der Test Ihnen etwas sagt, das nicht der Wahrheit entspricht.

Manchmal fürchten die Leute (normalerweise, aber nicht immer unnötig), dass ein Test möglicherweise sagt, dass Sie gesund sind, wenn Sie tatsächlich krank sind. Technisch wird diese Art von Fehler als falsches Negativ bezeichnet: Dies ist etwas, was die Leute aufhalten kann, weil sie Angst haben, dass der Arzt etwas verpasst hat. Die meisten von uns haben sofort verstanden, wie dies ein Problem darstellt, und tatsächlich hat der PSA-Test eine hohe False-Negativ-Rate. Einer der Punkte, die die Task Force gegen die Aufrechterhaltung des PSA-Tests als Routine-Screening-Maßnahme anstellte, war jedoch nicht, wie oft sie Krebs nicht finden konnte. Es war etwas, was die meisten von uns etwas schwieriger als Risiko sehen: Wie oft sagen die Ergebnisse aus, dass Sie krank sind, obwohl Sie es nicht sind. Dies wird als falsch positiv bezeichnet.

Screening-Tests verfügen über integrierte Raten für falsch negative und falsch positive Ergebnisse. Normalerweise sind die beiden wie die Enden einer Wippe umgekehrt miteinander verwandt: Ein Test mit einer niedrigen Anzahl falscher Negative liefert im Allgemeinen eine Menge falsch positiver Ergebnisse und umgekehrt. Ein Test mit einer hohen Anzahl an falschen Negativen zu verwenden, hätte wenig Sinn: So viele Leute würden durch das Netz schlüpfen, dass Sie genauso effizient sein würden, wenn Sie die Diagnose von Fällen anhand der Symptome gestatten. Aus diesem Grund weisen die meisten Screening-Tests eine niedrige False-Negativ-Rate und damit eine hohe False-Positive-Rate auf.

Die bemerkenswerteste Konsequenz des PSA-Tests ist jedoch die schiere Menge an falsch positiven Ergebnissen. Schätzungsweise 240.890 neue Fälle von Prostatakrebs wurden im letzten Jahr diagnostiziert. Angenommen, der PSA hatte falsch-positive und falsch-negative Raten von jeweils 10 Prozent (und in Wirklichkeit ist keiner dieser Raten so gut), und es ist Ihnen gelungen, die gesamte Risikobevölkerung in den Vereinigten Staaten zu durchmustern 4,5 Millionen falsch positive Ergebnisse.

Es ist schlimm genug, dass 4,5 Millionen Männer einen Anruf erhalten würden, in dem ihnen mitgeteilt wird, dass sie möglicherweise Prostatakrebs haben. Was als nächstes passiert, ist schlimmer. Nach einem positiven Screening-Test wird normalerweise ein zweiter, weitaus genauerer Test durchgeführt, der in der Regel komplizierter und teurer ist. In diesem zweistufigen Prozess werden auf dem ersten Bildschirm mögliche Krankheitsfälle und in einem zweiten Bestätigungstest herausgefunden, welche dieser möglichen Fälle tatsächlich vorliegen. Es ist die Art des Bestätigungstests, der auf einen positiven PSA-Test folgt, der die falsch-positive Rate zu einem ernsthaften Problem macht.

Dieser Test wird als transrektale Biopsie bezeichnet und ist genauso unangenehm, wie es sich anhört: Zwölf Gewebeproben werden durch das Rektum eines Mannes aus der Prostata eines Mannes gestanzt. Schätzwerte für Schäden, die direkt aus diesem Test resultieren, sind schwer zu bestimmen. Zu den bekannten Nebenwirkungen zählen jedoch schwere Infektionen, die manchmal schlimm genug sind, um zum Tod zu führen: Die Hospitalisierungsrate für Prostata-Biopsie-Komplikationen liegt bei etwa 2 Prozent. Diese 4,5 Millionen Fehlalarme könnten für 90.000 Krankenhauseinweisungen pro Jahr verantwortlich sein.

Die Arbeitsgruppe hielt all diese Schmerzen und Verluste für zu teuer, um die Krebserkrankungen des PSA-Tests zu bezahlen. Welche Perspektive Sie einnehmen, hängt davon ab, von wem Sie gefragt werden, aber diese Empfehlungen wiegen die Anzahl der Männer, die durch falsche Diagnosen verletzt wurden, gegen die viel geringere Anzahl richtig diagnostizierter Männer und behaupten, dass es keinen Vorteil gibt.

Dies liegt nicht nur an der Häufigkeit von Biopsiekomplikationen, sondern auch (und was noch wichtiger ist) an der Tatsache, dass der PSA-Test zwar Krebserkrankungen hervorrufen kann, aber wahrscheinlich nichts bringt, um Leben zu retten. Der Unterschied bei den Sterberaten zwischen Männern, die regelmäßig auf Prostatakrebs untersucht werden, und Männern, die nicht im Test sind, erweist sich als so gering, dass sie nicht von statistischen Fehlern unterschieden werden können. Und da das Risiko, an Prostatakrebs zu sterben, zunächst sehr gering ist, argumentierte die Arbeitsgruppe, dass der Vorteil des Testens (sofern vorhanden) nicht rechtfertigt, wenn Männer, die zufällig ein positives PSA-Testergebnis haben, durch die Risiken und Härten gebracht werden einer Prostata-Biopsie.

Die extreme Variabilität von Prostatakrebs fügt ein weiteres Element der Unsicherheit hinzu. Einige wachsen schnell, aber viele entwickeln sich so langsam, dass Sie jahrelang mit Krebs in Ihrer Prostata leben können und es nie erfahren werden: Sie werden alt und sterben an etwas anderem. Diese langsam wachsende Form ist in der Tat so verbreitet, dass sich die Debatte jetzt dahingehend verändert, ob wir sie überhaupt wie eine Krankheit behandeln sollen. Und selbst der Unterschied bei Prostatakrebs mag nicht so signifikant sein: Während Ergebnisse einer großen europäischen Screening-Studie darauf hinweisen, dass ungeprüfte Männer tendenziell aggressivere Krebsarten entwickelten als PSA-getestete Männer, fanden die jüngsten Ergebnisse einer ähnlich großen US-Studie keine Unterschied in der Gesamtsterblichkeitsrate zwischen den beiden Gruppen.

Angesichts des aktuellen Standes der Wissenschaft haben wir also keine verlässliche Antwort auf die letzte Frage: Testen wir das oder lassen wir es alleine? Nach den ähnlichen Ergebnissen zu urteilen, die Sie auf einem der beiden Wege erhalten würden, ist es schwer zu glauben, dass die Biopsie etwas dazu beiträgt, diese Entscheidung zu lenken. Werfen Sie diesen Aspekt von Prostatakrebs in die Mischung, und der Wert des Tests wird sehr schwer zu finden.

Mehr Männer leben mit Prostatakrebs, als daran zu sterben. Aber was für ein Leben Sie unterwegs haben, hängt radikal davon ab, wie aggressiv Sie den Krebs behandeln. Die Arbeitsgruppe kam zu dem Schluss, dass die Behandlung von Prostatakrebs viel zu viele Männer hinterlassen hat, die nicht an der Krankheit, sondern an ihrer Behandlung leiden.

Das Spektrum der Gefahren, die hinter einem positiven PSA-Testergebnis lauern, umfasst Ereignisse, die die meisten von uns wahrscheinlich der Krankheit selbst nicht vorziehen würden. Die Auswirkungen der Prostatektomie und anderer Behandlungen wie Bestrahlung umfassen Inkontinenz, erektile Dysfunktion, zu sensible Genitalien (erfreulich oder nicht) und eine chronische Entzündung des Rektums.

Wenn dies nicht genug ist, um Sie zum Nachdenken zu bewegen, bedenken Sie Folgendes: Das American College of Cardiology berechnet das Risiko eines Herzinfarkts während einer urologischen Operation mit 4 Prozent. Und die Sterblichkeitsraten bei der radikalen Prostatektomie bewegen sich bei Männern unter 60 Jahren um 0,2 Prozent. Herzinfarkt, Inkontinenz, eine 1-in-500-Chance, an einem Verfahren zu sterben, das möglicherweise nichts für Ihr Leben bedeutet Ich glaube, er hat ein schlechtes Geschäft gemacht.

Denken Sie daran, dass regelmäßige PSA-Tests für bestimmte Männer immer noch geboten sind - diejenigen, die an Prostatakrebs erkrankt sind und daher die notwendigen Vorkehrungen gegen das Wiederauftreten ihrer Krankheit treffen müssen. Die Wahrscheinlichkeit eines erneuten Auftretens von Krebs ist bei diesen Männern viel höher als die Wahrscheinlichkeit, Krebs in der Gesamtbevölkerung zu finden, und unter diesen Umständen tritt das Problem der falsch positiven Ergebnisse anders auf. Für Männer in dieser Gruppe ist ein positiver PSA-Test Anlass zu ernsthafter Besorgnis, aber keineswegs ein Zeichen dafür, dass das Ende nahe ist.

Er ist ein weiterer neuer Patient, ein hartgesottener, Squash spielender Nichtraucher, VP für Finanzen in einer großen Computerfirma. Er ist Ende 40, nichts in seiner Geschichte außer häufiger Schlaflosigkeit.Er zappelt auf dem Prüfungstisch und schaut öfter auf seine Uhr, als ich meine überprüfe. Auf seinem Einnahmeformular gab er an, dass er täglich sechs bis acht Tassen Kaffee und jeden Abend zwei bis drei Gläser Wein zum Abendessen trinke.

Wir sprechen ein wenig über die Schlaflosigkeit, die ich mit weniger Koffein und Alkohol verbessern könnte. Er schüttelt ungeduldig den Kopf und bittet stattdessen um ein Rezept für ein stark vertriebenes Sedativa-Hypnotikum. Ich erkläre meine Abneigung, dies zu tun, bis er versucht hat, die Dinge zu reduzieren, die ihn wirklich wach halten.

Der Blick, den er mir gibt, ist eindeutig ärgerlich. Ich brauche eine Minute, während ich die Kästchen auf dem Laborformular ankreuze, um darüber nachzudenken, wie ich das verbessern kann, was als steinige Beziehung beginnt.

"Ist das alles?" er fragt. Trotz mir kann ich fühlen, dass die Augenbraue nach oben zuckt.

"Mein alter Arzt hat normalerweise ein EKG bestellt."

"Ich bemerkte, dass." Zu seinen medizinischen Aufzeichnungen gehören etwa ein Dutzend Elektrokardiogramme, jedes normal. Ich überprüfe im stillen alles, was er mir über seine Familiengeschichte erzählt hat.

Ich halte das Bündel Kardiogramme hoch. "Hat Ihr Arzt jemals erklärt, warum Sie all das brauchten?"

"Nein", antwortet er mit einem weiteren Blick auf seine Uhr. "Es war nur ein Teil der Standardprüfung."

Für einen Moment bin ich in Versuchung. Am einfachsten wäre es, den Test zu bestellen. Was könnte es schaden?

Oh, viel. Eine fehlerhafte Platzierung der Elektroden, eine unübersehbar wackelige Grundlinie, eine beliebige Anzahl elektrischer oder physiologischer Zufallsartefakte könnten zu einem abnormalen EKG führen. An dieser Stelle müssen Sie entscheiden, ob Sie den Test ignorieren oder mit dem nächsten Schritt fortfahren möchten. Hier beginnt die rutschige Neigung. Nein, ich sage es ihm. Bei allem, was ich über Sie weiß, wäre jedes abnormale Ergebnis eher ein Gerätefehler als alles andere.

Ich bin mir nicht sicher, wie viel Glück ich hatte. Oder wenn er wiederkommt. Er braucht möglicherweise kein EKG, aber er braucht einen Arzt.

MEDIZINISCHE PRÜFUNGEN SYNONYMOUS AUF VIELE WEGE, was die meisten von uns bedeuten, wenn wir über Medizintechnik sprechen. Der Satz beschwört ein unscharfes, glänzendes Bild von teuren Maschinen, holographischen Darstellungen von im Weltraum schwebenden Körperteilen und weiß gekleideten Geliebten, die sich zusammengekauert und schlaff nickten. Selbst etwas so Bescheidenes wie ein Bluttest, wie er zur Messung des PSA-Spiegels verwendet wird, erfordert einen Autoimmun-Analysator, ein Gerät, das möglicherweise aus der Requisitenabteilung des Alten stammt Star Trek Serie.

Medizinische Tests neigen auch dazu, ein Gefühl der Medizin außer Kontrolle zu bringen, und die Kosten steigen schneller, als wir es uns leisten können. Und schließlich wirft es Fragen auf: Ernten wir aus all dieser Technologie sinnvolle Vorteile? Sagt uns der PET-Scanner für das Herz wirklich mehr, als wir aus einem Echokardiogramm, einem EKG oder sogar einem mit einem Stethoskop trainierten Ohr gelernt haben? Wenn der Autoimmun-Analysator angibt, dass die Antwort 7 lautet, woher weiß ich, ob ich überhaupt die richtige Frage stelle?

Alle Technologien und Zahlen auf der Welt sind kein Ersatz für die klinische Beurteilung. Eine Möglichkeit zu wissen, wann Sie einen guten Arzt haben, ist, wenn Sie jemanden finden, der Ihnen nicht nur die Zahlen sagen kann, sondern auch, was sie bedeuten und was sie nicht bedeuten - und der manchmal bereit ist zu sagen: "Dieser Test ist nicht Richtig für Sie "und um Ihnen zu sagen warum. Dieses Gespräch setzt in beiden Bereichen ein gewisses Maß an Vertrauen und Vertrauen voraus. Auch ist etwas nicht selbstverständlich. Aber beide sind in den richtigen Händen die beste Medizin, die es gibt.

Die in diesem Aufsatz beschriebenen identifizierenden Merkmale der Patienten wurden geändert, um die Privatsphäre der Patienten zu schützen. Jede Ähnlichkeit zwischen solchen Beschreibungen und einer bestimmten lebenden oder toten Person ist ein Zufall.

DER MEDIZINISCHE TEST JEDER MANN BRAUCHT

Sie müssen Ihren Ärmel nicht aufrollen, aber Sie müssen Ihre ...

Ärzte diskutieren möglicherweise die Vorzüge anderer medizinischer Tests, aber bei der Darmspiegelung gibt es wenig Meinungsverschiedenheiten. Es ist sehr zuverlässig. Das Beste von allem ist, dass der Bereich abnormale Darmwucherungen entfernen kann, indem er jeden präkanzerösen Prozess im Keim buchstäblich einklemmt (und auch eine endgültige Diagnose stellt). Es ist zwar kein Spaß, wenn man eine Gallone Flüssigkeit trinkt und ein starkes Abführmittel einnimmt. Aber diese Unbequemlichkeit und das relativ geringe Risiko von Komplikationen ist den Eintrittspreis für Ihren Hintermann wert. Bedenken Sie: Einer von 19 Männern, die dies lesen, entwickelt Darmkrebs. einer von 47 wird daran sterben. Deshalb sagen Gastroenterologen, die ich kenne: "Niemand in diesem Land sollte jemals an Darmkrebs sterben." Wenn Sie über 50 sind (oder nahe Verwandte mit Dickdarmpolypen oder Krebs haben), benötigen Sie diesen Test.