Die Zeitbombe in dir

Richard S. liegt bewusstlos und nackt auf einem Operationstisch aus Edelstahl. Atem- und gastroösophageale Schläuche konvergieren an seinem Mund, und ein Katheter ragt aus seinem Penis heraus. Der Assistent eines Arztes setzt seine Füße in Stiefel, die die Beine spreizen und die Knie zwingen, sich zu beugen. Dann fällt der Fuß vom Tisch weg und bietet Platz für eine Millionen-Dollar-Maschine, den sogenannten Da Vinci-Roboter zum "Andocken".

"Ich will es nur raus", sagte Richard, kurz bevor die Narkose einsetzte. "Es" ist seine Prostatadrüse, von der eine Biopsie gezeigt hat, dass sie eine kleine Menge Krebs enthält, die möglicherweise eines Tages in ferner Zukunft ihn töten könnte. "Ich habe gehört, dass viel mehr Männer an Prostatakrebs sterben, als daran", sagte er. "Aber ich möchte mir keine Sorgen machen. Ich habe vor, über 100 zu sein."

Mit seinen drei riesigen klauenartigen Armen sieht der da Vinci-Roboter aus wie das Gizmo, mit dem Sigourney Weaver den Alien bekämpfte. Bei der Kontrolle dieser 1.200-Pfund-Maschine steht mein bester Freund vom College, Jay Hollander, M.D., heute einer der führenden urologischen Chirurgen am William Beaumont Hospital in einem Vorort von Detroit. Er wird Richards krebsartige Prostata durch ein vielversprechendes neues Verfahren entfernen, das als robotergestützte laparoskopische Prostatektomie bezeichnet wird.

Tief in der Beckenhöhle, wenige Zentimeter südlich des Schambeins eines Mannes und zwischen der Blase und dem Penis, ist die Prostatadrüse ein äußerst schwieriger Körperteil, an dem sie operieren kann. Durch sie hindurch geht die Harnröhre, die Urin - und Samen - aus dem Körper trägt. Auf der Außenseite wird die Drüse von zwei Zwillingsbündeln flankiert, durch die schlangehaare dünne Blutgefäße und ein kompliziertes Netz von kleinen Nerven fließen, die eine delikate Rolle in unserem sexuellen Genuss spielen. Die Roboterarme sind beim Schneiden und Würfeln präziser als die menschliche Hand; Der Computer, der sie führt, verfügt sogar über eine Software, die zwischen einem Fingertremor und der bestimmten Bewegung eines Chirurgen unterscheiden kann.

Ein Assistenzarzt macht schnell sechs winzige Einschnitte im Halbmondmuster über Richards Unterleib. Diese dienen als Standorte für faseroptische Laparoskopiekameras und Miniaturinstrumente, die bald in die Operationsstelle eingefädelt werden.

Jay - ähm, Dr. Hollander - sitzt 15 Meter entfernt und neigt sich zu einem der Arcade-Videospiele, die wir an der University of Michigan Student Union gespielt haben. Seine Augen sind in einem binokularen Betrachter vergraben, der eine außergewöhnlich klare Vergrößerung von bietet Richards Innereien.

"Ich arbeite heute als Robotermeister", erklärt Hollander. "Jede Bewegung, die ich mit meinen Händen mache, kopiert die Maschine, aber auf eine sehr reduzierte Weise. Ich kann eine Schere oder eine Klemme oder einen bipolaren Kauter nehmen und diese auf eine Weise manipulieren, die auf andere Weise nicht menschlich möglich ist. Das ist es wirklich Eine faszinierende Technologie, aber es bleibt die Frage, ob die Ergebnisse so gut oder besser sind als die mit anderen Prostatektomie-Techniken und ob ihre beträchtlichen Kosten gerechtfertigt sind. " Hollander und seine Kollegen suchen nach Antworten in einer mehrjährigen Studie, in der der Roboter mit traditionellen Methoden der radikalen Prostatektomie verglichen wird.

Ein Assistent bläst Richard's Bauch mit Kohlendioxid auf. Ein Ende des OP-Tisches neigt sich um 45 Grad nach unten, wodurch die Eingeweide des Patienten zu seinem Kopf und aus dem Operationsfeld fallen. Nach dem Einsetzen der Glasfaserkameras beginnen die Overhead-TV-Monitore in 2-D zu übertragen, was Hollander in 3-D sieht.

Das erste Bild, das ich sehe, ist ein stählerner Schlangenkopf, der durch glitzerndes gelbes Bauchfett springt. Das Instrument, technisch als Trokar bezeichnet, sieht auf dem Bildschirm enorm aus, hat aber tatsächlich die Größe einer Stricknadel. Als Hollander mühsam Fett wegschneidet, "Blutungen" kautet und das Feld auf dem Weg zur Blase aufräumt, weiß er genau, nach welchen anatomischen Merkmalen er suchen muss. Für mich ist es wie Tauchen in einem Topf mit Hühnerteilen, die in Barbecue-Sauce schwimmen.

Ich gebe zu, dass die heutige Fantastic Voyage mehr als nur akademisches Interesse für mich hat. Seitdem ich 50 Jahre alt geworden bin und mein Arzt einen PSA-Test zur Untersuchung auf Prostatakrebs angeordnet hat, bin ich zu einer immer engeren Angst geworden.

Sie sehen, bei meinem Vater wurde Krebs diagnostiziert und seine Prostata wurde Anfang der 70er Jahre entfernt. Bis zu seinem Tod aus nicht zusammenhängenden Gründen im Alter von 81 Jahren konnte er den Sex nie wieder genießen - trotz Viagra-Versuchen von Vakuumpumpen bis hin zur temperamentvollen Unterstützung von mindestens einem Goldgräber. Neben Papa wurden bei zwei ersten Cousins ​​meines Vaters die Prostata nach PSA-Blutuntersuchungen entfernt, und anschließend wurde bei Biopsien Krebs entdeckt. Obwohl sie heute krebsfrei bleiben, haben beide Männer infolge von Operationen große Mühen durchgemacht. Bei dem Bruder meines Vaters, der jetzt 70 Jahre alt ist, wurde vor einigen Jahren auch Prostatakrebs diagnostiziert. Als armer Kandidat für die Operation erhielt er eine Brachytherapie, bei der radioaktive Samen direkt in die Drüse implantiert wurden, wie Rudy Giuliani.

Angesichts dieses familiären Hintergrunds können Sie sich meine Bestürzung vorstellen, als mein identischer Zwillingsbruder vor 2 Monaten von seinem Hausarzt erfahren wurde, dass sein PSA-Level nur ein kleines bisschen höher war, als er möchte, was darauf hindeutet, dass er vielleicht einen haben möchte Biopsie zur Untersuchung auf Krebs. John und ich stehen den klinischen Hypochondrien unter den besten Umständen nahe, und seine Panik löste mein Nervensystem - wie eine hartgespielte Stimmgabel - aus Mitgefühl aus.

Wenn immer möglich vermeide ich Ärzte und vor allem ihre Tests und verbinde sie in erster Linie mit schlechten Nachrichten. Und die Nachrichten aus dem PSA-Test können besonders bedrohlich sein. Der PSA-Test wurde 1994 von der FDA als routinemäßige Blutuntersuchung auf Prostatakrebs zugelassen und misst das prostataspezifische Antigen, ein Enzym, das Ihre Prostatadrüse zum Sperma verflüssigen lässt. PSA wird in Nanogramm pro Milliliter (ng / ml) gemessen, wobei die meisten Urologen einen willkürlichen Grenzwert von 4,0 ng / ml als äußeren Rand des Normalbereichs verwenden.

Werte über 4,0 können das Vorhandensein von Krebszellen anzeigen. Der Patient Richard S. begann beispielsweise seinen eigenen langen Marsch in Richtung robotergestützter Prostatektomie, nachdem er bescheidene 4,4 erzielt hatte. Andererseits kann ein PSA-Wert von bis zu 10 überhaupt keinen Krebs anzeigen.

Es könnte nur bedeuten, dass Sie in der Nacht, bevor Ihr Blut abgenommen wurde, Glück hatten, da durch die Ejakulation zusätzliches Antigen in den Blutkreislauf gelangen kann. Noch wahrscheinlicher könnte dies darauf hindeuten, dass Sie an einer benignen Prostatahyperplasie (BPH) leiden, einer ärgerlichen, aber nicht tödlichen Vergrößerung der Prostatadrüse, die das Pissen erschwert.

Der einzige Weg, um solche harmlosen Ursachen einer erhöhten PSA auszuschließen, ist eine Biopsie. Während dieses Vorgangs fügt der Arzt ein metallisches Gerät in Ihr Rektum ein und springt dann ab

einziehbare Hohlnadeln durch die Rektalwand direkt in Ihre Prostata, um 6 bis 14 "Kern" Bohrproben zu entnehmen, die dann in ein Labor geschickt und sorgfältig auf Anzeichen von Krebs untersucht werden. Mit 1.000 Dollar pro Pop sind Biopsien weder billig noch angenehm zu ertragen. ("Es tat weh wie ein Bastard", erzählte mir mein Cousin Rob Upton und beschrieb seine erste Biopsie. "Ich wäre fast in Ohnmacht gefallen.") Biopsien sind auch nicht narrensicher. Manchmal scheint ein Mann, der Krebs hat, krebsfrei zu sein. Es ist keineswegs ungewöhnlich, dass Männer mit erhöhtem PSA zu wiederholten Biopsien zurückkehren müssen, bis der Krebs schließlich gefunden wird. (Dies war in Robs Fall wahr.)

Wenn eine Kernprobe positiv ausfällt, werden die Zellen nach ihrem Grad sortiert

Aggressivität auf der Gleason-Skala von 2 bis 10. Höhere Grade von 7 bis 10 erfordern fast immer eine Behandlung, entweder durch Operation oder Bestrahlung, es sei denn, Sie sind so weit gegangen, dass sie wenig tun, um Sie zu retten. Niedrigere Gleason-Grade weisen darauf hin, dass es unwahrscheinlich ist, dass sich Ihr Krebs ausbreitet. Wenn Ihre Prostata keinen Knoten hat, der von einem Arzt während einer rektalen Untersuchung gefühlt oder durch Ultraschall abgebildet werden kann, stehen viele Männer mit Gleason 6 - und fast alle Männer mit Gleason 5 oder niedriger - die Option, zu kommen zurück zu regelmäßigen Überprüfungen, ein Vorgang, der als wachsames Warten bekannt ist.

Sie glauben vielleicht, dass zumindest Männer, die ein normales oder niedriges PSA-Ergebnis erzielen, leicht atmen können, da sie sich sicher sind, dass sie krebsfrei sind. Nicht ganz. Sogar Befürworter des PSA-Screenings erkennen an, dass der Test in beide Richtungen absolut falsch sein kann. Sie lösen die falsch positiven Ergebnisse aus, die zu unnötiger Panik und schmerzhafter Biopsie führen, oder liefern falsche Negative, was dazu führt, dass einige Männer mit tatsächlichem Krebs sicher sind.

"Was die meisten von uns im Feld schon immer gewusst haben, ist, dass PSA einfach ein sehr langweiliges Messer ist", sagt Durado Brooks, M.D., Direktor für Prostatakrebs und Darmkrebs bei der American Cancer Society. "Es gibt Ihnen ein wenig Informationen, aber es ist weit von dem idealen Werkzeug entfernt. Leider ist es im Moment immer noch das beste Werkzeug, das wir haben."

Aber ist ein schlechtes Werkzeug wirklich besser als gar kein Werkzeug? Eine äußerst kontroverse Studie, die im letzten Oktober in veröffentlicht wurde Das Journal der Urologie Schockwellen durch die medizinische Gemeinschaft, indem sie die Gültigkeit dieser Annahme in Frage stellten. Noch bemerkenswerter war die Tatsache, dass sein Hauptautor, Thomas Stamey, Forscher an der Stanford University, der PSA-Test vorangetrieben hatte, und den Einsatz in den 1980er Jahren befürwortet hatte.

"Was ich in diesen frühen Jahren gezeigt habe", sagt Stamey heute, "ist, dass es eine vernünftige Beziehung zwischen der Größe der größten Krebserkrankungen und dem Serum-PSA gab. Nun haben wir die Krankheit jedoch so überbehandelt, dass diese Beziehung keine Rolle spielt." Länger existiert."

Im Wesentlichen hat die PSA in den letzten 20 Jahren die tief hängende Frucht aggressiver Krebsarten gefangen.Mit einem so weit verbreiteten Screening, so Stamey, deutet die Mehrheit der PSA-Werte von 2,0 bis 10 lediglich auf die natürliche Vergrößerung der Prostata hin, die mit zunehmendem Alter der Männer eintritt, oder schlimmstenfalls eine extrem langsam wachsende Krebsart, die eigentlich keine Rolle spielt Bedrohung für das Leben des Patienten. In seiner kürzlich durchgeführten Studie überprüften Stamey und seine Kollegen in Stanford die medizinischen Aufzeichnungen von 1.317 Männern, deren Prostata aufgrund hoher PSA-Werte entfernt worden war. Dabei fanden nur 2 Prozent der Männer die aggressive Form des Prostatakrebses. Daraufhin erklärte Stamey: "Die PSA-Ära ist in den Vereinigten Staaten vorbei."

Stamey stellt kaum die Frage, ob der PSA-Test als Screening-Methode nützlich ist. Die US Preventive Services Task Force, ein unabhängiges Gremium von Gesundheitsexperten, das die neuesten wissenschaftlichen Erkenntnisse über klinische Präventionsdienste auswertet, fand keinen ausreichenden Anlass, die PSA für das Routine-Screening zu empfehlen, wobei "häufig falsch positive Ergebnisse und unnötige Ängste, Biopsien und Potenzial genannt werden" Komplikationen bei der Behandlung einiger Krebsarten, die möglicherweise die Gesundheit eines Patienten nie beeinträchtigt haben. "

Obwohl Sie dies möglicherweise nicht von Ihrem Arzt hören, haben auch viele der führenden amerikanischen Ärzteverbände eine konservative Haltung gegenüber PSA-Tests eingenommen. Zum Beispiel empfiehlt die American Cancer Society, die einen begeisterten Blick auf die Darmspiegelung für Darmkrebs-Vorsorgeuntersuchungen gibt, nur, dass Männer die Vor- und Nachteile von PSA-Tests mit ihren Ärzten besprechen, und dann entscheiden, ob sie darauf beruhen sollen ihre eigenen persönlichen Werte. Das National Cancer Institute vertritt eine ähnliche unverbindliche Haltung.

"Noch immer senken einige amerikanische Ärzte die Grenze für die Biopsie von 4,0 auf 2,5", sagt Stamey. "Dies verstärkt in meinen Augen nur die Tragödie, indem Millionen weiterer Männer in die Biopsieliste aufgenommen werden."

Biopsien sind nicht ohne Probleme. Eine kürzlich durchgeführte Studie am Health Science Center der Universität von Texas in San Antonio, bei der 18.882 Männer über 7 Jahre hinweg überwacht wurden, ergab, dass Biopsien, die an Männern mit einem Cutoff-PSA-Wert von 4,1 ng / ml durchgeführt wurden, nur 20,5 Prozent der Krebserkrankungen aufwiesen und einen falschen Befund aufwiesen. positive Rate von 6,2 Prozent. Um die Krebsentdeckungsrate auf 83 Prozent zu steigern, müssten die Grenzwerte auf 1,1 ng / ml gesenkt werden. Dies hätte jedoch 61 Prozent der Männer, die keinen Krebs hatten, einer Biopsie unterzogen.

Prostatakrebs ist nicht einfach. Fügen Sie diesem Durcheinander noch eine lange bekannte Tatsache über den Krebs hinzu: Mit zunehmendem Alter steigt die Häufigkeit der Männer so weit an, dass praktisch alle Männer, wenn wir lange genug leben, es bekommen werden. Eine Studie mit Autopsien, die an Männern durchgeführt wurden, die bei Autounfällen auf den Straßen von Detroit ums Leben kamen, ergab, dass 8 Prozent der Männer in ihren Zwanzigern bereits Krebs hatten. Im Alter von 50 Jahren hat fast die Hälfte von uns einige Prostatakrebszellen in uns; um 70 erhöht sich dieser Wert auf 80 Prozent.

"Bitte versuchen Sie zu verstehen", sagt Stamey, "dass wir alle Prostatakrebs mit zunehmendem Alter entwickeln, aber die jährliche Sterblichkeitsrate beträgt nur 250 pro 100.000 Männer über 65. Bei jüngeren Männern sind es noch weniger. Es gibt einige Männer, die an Prostata sterben Krebs in einem relativ jungen Alter. Aber sie sind selten, wie selten sein kann. "

Ich glaube, Seltenheit liegt im Auge des Betrachters. Jährlich sterben 30.000 Männer landesweit an Prostatakrebs, gegenüber 40.000 jährlichen Todesfällen, bevor der PSA-Test in Mode kam und nachfolgende Behandlungen allgemeiner wurden. Etwa 195.000 Prostata werden jedes Jahr in den USA operativ geerntet. Wenn Sie einer der Männer sind, die ohne eine solche Operation möglicherweise vorzeitig gestorben sind, sind Sie heute wahrscheinlich sehr dankbar. Aber was ist mit der viel größeren Anzahl von Männern, die solche Operationen wegen einer Krankheit ertragen, die niemals dazu bestimmt war, sie zu töten?

Dies bringt uns zu einem weiteren Dilemma in der PSA-Debatte: Zwar ist die Überlebensrate, wenn Prostatakrebs früh erfasst und behandelt wird, bei fast 98 Prozent, die Überlebensrate für Männer, die nichts mit Krebs zu tun haben, jedoch immer noch so hoch 90 Prozent.

Diejenigen, die sterben, sind leider der Musiker Frank Zappa (52) und Gesetz und Ordnung Jerry Orbach (mit 69 Jahren) sind zwei bekannte Beispiele - oft sterben sie auf schreckliche Weise.

"Die Tatsache, dass die meisten Menschen vergessen, ist, dass Prostatakrebs sehr schmerzhaft ist", erklärt Patrick Walsh, Professor für Urologie an Johns Hopkins Medical Institutions und der Erfinder einer nervenschonenden Form der Prostataoperation, deren Komplikationsraten zugeschrieben werden. "Im Gegensatz zu anderen Krebsarten schließt dieser keine wichtigen Organe wie Ihre Nieren oder Ihr Herz oder Ihre Lunge. Er breitet sich auf Ihre Knochen und Ihre Wirbelsäule aus, und Sie sterben an einem schmerzhaften Knochenmetastasen."

Für Leute wie mich, die bereits zu medizinischer Phobie neigen, könnte die Wahl nicht verwirrender sein. Auf einer Seite der Skala ruht die seltene, aber wirkliche Bedrohung eines alptraumhaften Todes; Auf der anderen Seite besteht die virtuelle Gewissheit, in einen Zyklus von Tests, Biopsien und möglichen Operationen hineingezogen zu werden, die möglicherweise nicht notwendig sind, mein Leben trotzdem retten können oder nicht und können zu Inkontinenz und Impotenz führen.

Diese Angst vor der psychologischen Belastung durch PSA-Tests könnte mehr als jeder andere Faktor von mir fordern. Dies erklärt meine Abneigung, diesen ersten Schritt auf dem Weg zur Prostata zu unternehmen. Es ist ein Widerwillen, den viele Krebsexperten selbst verstehen, wenn sie nicht vollständig akzeptiert werden.

"Es ist eindeutig gezeigt worden, dass bei vielen Patienten mit geringen Mengen Prostatakrebs die derzeitige Strategie der PSA und Biopsie diagnostiziert wird", räumt Laurence Klotz, Professor für urologische Chirurgie an der University of Toronto, ein. "Viele dieser Männer werden ihrerseits aggressiv wegen Krankheiten behandelt, die wahrscheinlich zu Lebzeiten keine Bedrohung darstellen. Andererseits wollen wir nicht einfach aufhören, nach Krebs zu suchen, denn es gibt viele von Patienten, die eindeutig von der Therapie profitieren. Das ist das Rätsel. "

Wenn ich Stamey frage, ob er der Meinung ist, ich sei dumm, einfach nein zu PSA zu sagen, fragt er mich zuerst, ob ich kürzlich eine digitale Rektaluntersuchung oder DRE hatte, ein herkömmliches Screening, bei dem der Arzt die Prostata manuell tastet für verdächtige Knoten. (Eine normale Prostata fühlt sich weich, aber fest an, wie der fleischige Teil Ihres Daumens; ein Knoten fühlt sich hart an, wie ein Knöchel.) Ich sage ihm ja - und meine Prostata fühlte sich für den untersuchenden Arzt normal an. "Aus meiner Sicht denke ich, dass Sie sehr weise sind, die PSA abzulehnen]. Aber Sie sollten immer mindestens einmal im Jahr eine sorgfältige rektale Untersuchung machen. Wenn Sie Krebs spüren können, gibt es kein Argument, dass sie entfernt werden sollte . "

Walsh, von vielen Urologen als der beste Prostatakrebs-Experte der Nation angesehen, ist unnachgiebig. Als Meister des PSA-Screenings glaubt er, die Kontroversen des Tests hervorzuheben, wird die falsche Botschaft senden und Männer das Leben kosten. "Das Endergebnis ist, wenn ein Mann nicht an Prostatakrebs sterben möchte, kann er heute nur noch die so genannte Sekundärprävention - frühe Diagnose und Behandlung, solange die Krankheit noch heilbar ist."

Ignoranz ist Glückseligkeit. Unwissenheit ist tödlich. Zwei weitere diametral entgegengesetzte Expertenmeinungen sind schwer vorstellbar.