Nimm zwei und kreuze deine Finger

David Napier weiß immer noch nicht, warum er an diesem Tag vor drei Jahren in den Keller ging. War es der Schmerz, fragt er sich, oder war es die Pille?

Er war schon immer sportlich gewesen und hatte an den Highland Games teilgenommen, einem traditionellen schottischen Sportfestival, bei dem Hammerwerfen, Steinheben und "Haggis-Schleudern" mit einem Kilt durchgeführt wurden. Aber als er in seine 30er-Jahre kam, begann sein Rücken ihn zu verraten, vielleicht aufgrund eines Motorradunfalls in seinen 20ern. Er durchlief zwei Operationen, zahlreiche Cortison-Injektionen und eine Flasche rezeptpflichtige Schmerzmittel. Aber nichts hat gut funktioniert.

Der Schmerz war so schlimm, dass er seinen Job als Dieselmechaniker aufgeben musste. Er konnte nicht einmal mehr als ein paar Minuten mit seiner Tochter spielen, bevor er sich ausruhen musste. Trotz allem blieb er positiv: "Schmerz ist unvermeidlich", würde er sagen, "aber Elend ist optional."

Dann kam er eines Tages in schwarzer Stimmung nach Hause. Er forderte seine Frau auf, das Haus zu verlassen, ihre Tochter mitzunehmen und in den Laden oder wohin auch immer zu gehen - und stapfte in den Keller. Dort hielt er sein Gewehr. Er hörte das Schlagen der Haustür und dachte, er sei allein.

Dann hörte er von oben etwas: seine schreiende Tochter. Sie weigerte sich zu gehen. "Sie wusste, was los war", sagt Napier jetzt. Er legte die Waffe ab und legte sich weinend auf den Boden.

Nicht lange danach sah Napier eine Fernsehwerbung über ein Medikament, das mit schweren Depressionen und Selbstmordversuchen in Verbindung stand. Er wurde munter bei dem Namen: Neurontin.

Ein Jahr zuvor hatte sein Arzt ihm Neurontin verabreicht, ein Medikament gegen Epilepsie, das einige Ärzte auch wegen Nervenschmerzen verschrieben hatten. Der Werbespot gab die Telefonnummer eines Anwalts an und Napier wählte sie.

Der Arzt von Napier hat nichts Illegales getan: Sobald ein Medikament von der FDA zugelassen wurde, darf es Ihr Arzt so abgeben, wie er es für richtig hält. Das macht einen gewissen Sinn. Um eine FDA-Zulassung zu erhalten, muss ein Arzneimittelhersteller beweisen, dass sein Produkt sowohl sicher als auch wirksam ist - ein Prozess, der mehrere Jahre, mehrere zehn Millionen Dollar und mehrere große Studien dauern kann. Wenn die FDA nach all der Energie und den Kosten sagt, dass ein Medikament die Bedingung X sicher behandeln kann, warum sollten Ärzte es nicht verschreiben, um zu versuchen, Y und Z auch zu heilen?

Wenn ein Arzneimittel auf diese Weise verwendet wird, d. H. Für etwas anderes als das, was in der Packungsbeilage angegeben ist, wird es als Off-Label-Verwendung bezeichnet. Das klassische Off-Label-Medikament ist Minoxidil, das in den 70er Jahren als Loniten begann, eine Pille gegen Bluthochdruck. Patienten, die Loniten einnahmen, berichteten von einer ungewöhnlichen Nebenwirkung: Haarwuchs. Es dauerte nicht lange, bis ein genialer Apotheker begann, Loniten-Pillen zu zerdrücken und sie in einer Lösung aufzulösen, die kahlköpfige Männer auf ihre Kopfhaut reiben konnten. Minoxidil ist jetzt eine Glatze-Behandlung namens Rogaine, die bei Ihrem örtlichen CVS für $ 25 erhältlich ist.

Wenn es hier eine Lektion gibt, ist es so, dass Medikamente in der Regel in einer Vielzahl von Körpersystemen wirken, oft sogar auf eine Art und Weise, die selbst ihre Hersteller nicht verstehen. Beispielsweise wurde eine andere Klasse von blutdrucksenkenden Medikamenten, die als Betablocker bekannt sind, seit Jahren off-label verwendet, um die Angst im Stadium zu unterdrücken. Das ist logisch, da Betablocker die Herzfrequenz senken. Ältere Antidepressiva der SSRI-Klasse wie Zoloft und Prozac helfen, die vorzeitige Ejakulation zu kontrollieren. Es wurde festgestellt, dass das Medikament gegen Angstzustände Xanax das Reizdarmsyndrom von allen Dingen abbaut. Ritalin wird gegen Müdigkeit eingesetzt. Und so weiter.

Diese Arten von Off-Label-Anwendungen sind so üblich, dass sie zur Routine werden. Genaue Zahlen sind schwer zu bestimmen, aber die meisten Quellen gehen davon aus, dass eine von vier Vorschriften in den Vereinigten Staaten für Off-Label-Zwecke geschrieben wird. Mit jährlich über 3,6 Milliarden US-amerikanischen Jahresrezepten sind dies 2005 fast 1 Milliarde Off-Label-Verschreibungen. Es gibt eine erstaunliche Anzahl von Skripten, und einige würden sagen, dass wesentliche Off-Label-Medikamente für die Behandlung von Patienten - und für Patienten - wichtig sind die Kunst der Medizin vorantreiben.

"Wo bekommen wir Hinweise für neue und aufregende Anwendungen für Drogen?" fragt David J. McCaffrey III, Ph.D., Direktor des Zentrums für pharmazeutisches Marketing und Management an der University of Mississippi. "Ärzte stellen viele davon zur Verfügung."

Auf der nächsten Seite erfahren Sie, welche Risiken die Off-Label-Verschreibung besteht.

Diese zufälligen Pioniere scheinen auch keine Skrupel zu haben, ohne das offizielle Imprimatur der FDA zu handeln. Einige sehen sogar Off-Label-Verschreibungen als eine Frage der Aufrechterhaltung ihres hippokratischen Eides. "In vielen Fällen wäre es nachlässig, auf die FDA zu warten, bevor Sie jemanden mit einem Medikament behandeln, von dem Sie wissen, dass es funktionieren wird", sagt Dr. Robert Bransfield, ein von der Pension zertifizierter Psychiater in der Red Bank, New Jersey, der sich oft darauf verlässt -Label Medikamente, um den Patienten in seiner Praxis zu helfen. "Wenn etwas formell gebilligt wird, geschieht das oft sehr nach der Tatsache, und jeder kennt es seit Jahren."

Off-Label-Verschreibung birgt jedoch unbestreitbare Risiken. Sobald Ihr Arzt die FDA-Richtlinien verlässt, segelt er - und Sie, der Patient - in ein nebliges Meer. Off-Label-Drogenkonsum wird oft nur durch sehr kleine, unkontrollierte Studien unterstützt - oder noch schlimmer durch anekdotische Arzterfahrungen. Tatsächlich zeigt eine neue Studie im Archiv der Inneren Medizin, dass fast 75 Prozent der im Jahr 2001 off-label verschriebenen Medikamente "wenig oder keine wissenschaftliche Unterstützung" für ihre Verwendung hatten. Einer der schlimmsten Straftäter war Gabapentin. Die Forscher wählten Gabapentin wegen der beunruhigenden Diskrepanz zwischen der Off-Label-Verwendung (83 Prozent der Gabapentin-Verschreibungen - mehr als bei jedem anderen Arzneimittel) und der Tatsache, dass nur wenige dieser Verschreibungen durch solide Wissenschaft unterstützt wurden (nur 17 Prozent). . Gabapentins Markenname: Neurontin.

"Off-Label-Medikamentenverschreibungen ohne wissenschaftliche Daten sind nicht unbedingt gefährliche Situationen", sagt Dr. med. Randall Stafford, der Hauptautor der Studie und Professor für Medizin an der Stanford University. "Aber es gibt Situationen, in denen unser Wissen wirklich begrenzt ist und dies das Potenzial für Sicherheitsfragen schafft."

Und dieses Risiko, argumentieren andere Experten, wirft ethische Fragen auf. "Off-Label-Use ist zu einem großen Teil ein medizinisches Experiment mit Patienten", sagt Maxwell Mehlman, J.D., Professor für Rechtswissenschaften und Bioethik an der Case Western Reserve University. "Aber es wird ohne den Schutz menschlicher Experimente durchgeführt. Woher weiß ein Arzt, dass es ohne eine umfangreiche, umfassende Studie sicher und effektiv ist? Sie testen es im Grunde nur."

Oft wenden sich Ärzte als letztes Mittel an Off-Label-Medikamenten. So geschah es mit Bill Allen, einem 51-jährigen Verkaufsleiter, der seit seinem Teenageralter unter starken Kopfschmerzen litt. Im Laufe der Jahre hatte er alles versucht: Er verschlang Aspirin und Tylenol, um die Schmerzen unter Kontrolle zu bringen, und gab Kopfschmerzauslöser wie Alkohol und Koffein auf. Er verwendete Frova, Imitrex und Depakote, alles Medikamente, die üblicherweise gegen Migräne verschrieben werden. Er hat sogar Neurontin ausprobiert, von dem angenommen wurde, dass es eine positive Wirkung hat. Nichts hat funktioniert. Seine schlimmsten Kopfschmerzen seien "Showstoppers".

Er landete in der Atlanta-Klinik von Sarah E. DeRossett, Dr. med. D., die alles durchdachte und schließlich alle 3 Monate Botox-Injektionen verordnet hatte. Mit jeder Behandlung verbesserte sich der Zustand von Allen stetig. "Ich habe Glück", sagt er. "Mein Arzt war ein echter Problemlöser."

Botox oder Botulinumtoxin ist natürlich am besten dafür bekannt, Falten bei alternden Hollywood-Schauspielern zu reduzieren. In der Mitte der 1990er Jahre bemerkte ein Chirurg jedoch auch, dass seine Patienten weniger Migräne aufwiesen. "Aktuelle Theorien legen nahe, dass Botox die Freisetzung von Schmerz-Neurotransmittern verhindert und Entzündungen hemmt", sagt Dr. DeRossett. Allergan, der Hersteller von Botox, führt derzeit Versuche durch, um die Zulassung als Kopfschmerzbehandlung zu erhalten.

In dieser Hinsicht ist Allergan einzigartig. Arzneimittelhersteller haben nur wenige Anreize, um eine zusätzliche Zulassung in den Vereinigten Staaten anzustreben, da zum Zeitpunkt, zu dem die erforderlichen Studien abgeschlossen sind, ihre Vermarktungsausschließlichkeit (in der Regel 3 bis 10 Jahre) fast ausläuft. Etwas besser ist die Situation in Europa, wo Arzneimittelhersteller, die eine neue Verwendung beantragen, eine Patentverlängerung von einem Jahr oder mehr erhalten.

Wenn Allergan hofft, seine Investition zurückzahlen zu können, bevor Generika in den Kampf geraten, muss es mit der Vermarktung beginnen, sobald die FDA-Zulassung erteilt wird. Bis dahin wird Botox als Migräne-Medikament nicht in einer einzigen Anzeige angezeigt. "Ein Unternehmen kann die Off-Label-Verwendung eines Produkts nicht fördern", sagt FDA-Sprecherin Laura Alvey. Auf einer Ebene ist dies eine gute Regel: Hersteller können nur behaupten, dass sie jenseits wissenschaftlicher Zweifel bestanden haben.

Auf der nächsten Seite erfahren Sie, wie sich die Vorschriften der FDA auf die Verschreibung von Medikamenten auswirken.

Regierungsregeln haben jedoch auch den Fluss nützlicher Informationen zu Ärzten - und letztendlich zu Ihnen - blockiert. Dies ist, was mit den am häufigsten verwendeten Medikamenten von allen passiert ist: dem einfachen Aspirin. 1988 entdeckten Wissenschaftler, dass eine niedrige tägliche Aspirindosis dazu beitrug, Herzinfarkte zu verhindern. Als die Hersteller von Aspirin anfingen, diesen lebensrettenden Befund zu fördern, wurde die FDA hartnäckig. Die Prävention von Herzinfarkt sei eine "nicht genehmigte Verwendung" von Aspirin, sagte die FDA (die auch rezeptfreie Medikamente reguliert). Als Aspirin 1998 schließlich zur Vorbeugung von Herzinfarkten zugelassen wurde, waren schätzungsweise 50.000 bis 100.000 Amerikaner gestorben, weil sie den Nutzen nicht kannten, so die American Heart Association.

Auf dem Papier verbietet die FDA weiterhin die Off-Label-Promotion von Arzneimitteln in jeglicher Form. In der Realität lassen sich seine Regeln jedoch von pharmazeutischen Vertriebsmitarbeitern leicht umgehen. Im Jahr 2000 stellte ein Bundesgericht fest, dass die FDA-Regeln das Recht der Pharmaunternehmen auf freie Meinungsäußerung verletzten. Zwar ist in den Vorschriften weiterhin die Off-Label-Werbung für die Öffentlichkeit verboten, doch können Unternehmen Studien an Ärzte verteilen, sofern die Studien in einer von Experten begutachteten Zeitschrift veröffentlicht wurden. Darüber hinaus können Ärzte Off-Label-Anwendungen mit anderen Ärzten besprechen, was häufig auf medizinischen Konferenzen der Fall ist. Das Ergebnis, sagt ein Anwalt aus Washington, D.C., der Arzneimittelhersteller vertritt und unbenannt bleiben möchte, lautet: "Die FDA ist kein Faktor mehr im Hinblick auf nicht genehmigte Verwendungen."

Aber schon vor dieser Verschiebung war die Versuchung für die Pharmaunternehmen gewaltig, ihre Gewinne durch Beeinflussung der Verschreibungsmuster zu steigern: Off-Label-Verkäufe können aus einem einfachen Medikament einen Milliarden-Dollar-Blockbuster machen, wie es bei Neurontin der Fall war.

Die FDA hatte Neurontin Ende 1993 für die Verwendung in Kombination mit einem anderen Arzneimittel zur Behandlung einer engen Klasse von Epilepsie-Anfällen zugelassen. Neurontin war zwar in seinen frühen Jahren ziemlich gut, aber es war alles andere als ein Heimspiel.

Damals brauchte Parke-Davis ein profitables Medikament, um zwei weitere Produkteinführungen finanzieren zu können. Zwei Neurontin-Konkurrenten - Depakote und Tegretol - wurden bereits off-label für bipolare Störungen und Schmerzen eingesetzt. Parke-Davis erwog die Genehmigung der FDA auch für diese Indikationen, entschied sich jedoch dagegen. Laut Gerichtsdokumenten wurde die Durchführung umfangreicher Studien als zu teuer erachtet, und der Patentschutz von Neurontin sollte 1998 auslaufen.

Stattdessen begann Parke-Davis ab Mitte der 1990er Jahre, Neurontin aggressiv für Off-Label-Zwecke zu vermarkten - illegal, sagt die Staatsanwaltschaft. In dieser Zeit begann Parke-Davis mit der Finanzierung kleiner Studien, die zeigen sollen, wie Neurontin unter anderem bipolare Störungen, Angstzustände, Depressionen und Schmerzen behandeln kann. Da es Vertriebsmitarbeitern nicht erlaubt war, Off-Label-Verwendungen mit Ärzten zu erörtern, stellte das Unternehmen "Medical Liaisons" ein. Ärzte zahlten bis zu 250.000 USD, um Off-Label-Verwendungen von Neurontin mit anderen Ärzten zu besprechen. "Wenn wir da rauskommen, müssen wir Neurontin einen Arsch versetzen", mahnte ein Vertriebsleiter in einer Voicemail. "Wir wollen Neurontin gegen Schmerzen verkaufen."

Obwohl Neurontin nicht für Schmerzen, bipolare Störungen oder etwas anderes als Anfälle zugelassen worden war, funktionierte die Marketingkampagne hervorragend und ein kleines Epilepsie-Medikament wuchs zu einem Monster. Im Jahr 2002 verkaufte Pfizer (der Warner-Lambert gekauft hatte, der Parke-Davis gekauft hatte) Neurontin im Wert von 2,1 Milliarden US-Dollar. Ironischerweise war Neurontin für die Epilepsie nie die Behandlung der Wahl, sagte der Neurologe der Columbia University, Steven Karceski, M.D., weil es drei- bis viermal täglich statt einmal oder zweimal wie andere Medikamente eingenommen werden musste. Aber die Ärzte verschrieben es für fast alles andere in einem tollen Tempo; 2002 waren fast 94 Prozent der Neurontin-Verschreibungen off-label.

Die lange Regierungszeit von Neurontin endete kurz darauf, im Mai 2004, als Pfizer zwei Anklagen wegen illegaler Drogenförderung verurteilte und 430 Millionen US-Dollar an Geldbußen und Schadensersatz zahlte. Der Neurontin-Außendienst hatte jedoch das letzte Lachen: Im selben Jahr brachte Pfizer Neurontin im Wert von 2,6 Milliarden US-Dollar.

Lesen Sie auf der nächsten Seite, wie Neurontin Bill Young beeinflusst hat.

Bill Young lachte nicht. und im Gegensatz zu David Napier legte er die Waffe nicht ab.

Als Young, ein 54-jähriger Versicherungsgutachter im US-Bundesstaat New York, im Jahr 2001 mit der Einnahme von Neurontin wegen seiner bipolaren Störung begann, versicherte ihm sein Arzt, dass er "State-of-the-Art-Behandlung" erhielt. Das einzige Problem bestand darin, dass sich die Medizin bei ihm schlecht fühlte: lustlos, taub und distanziert. Er rief bei seinem Arzt an, nur um die Dosis zu erhöhen. Young ignorierte diesen Rat, nahm aber immer das Neurontin mit; Er wusste, wie schlimm es werden könnte, wenn er keine Medikamente einnimmt.

Wie sich herausstellte, war sein Arzt nicht in der Basis. Eine klinische Studie, die im Jahr 2000 bei bipolaren Störungen veröffentlicht wurde, zeigte, dass Neurontin bei der Behandlung bipolarer Störungen nicht besser war als ein Placebo. Und obwohl diese Studie von Parke-Davis finanziert wurde, schien Youngs Arzt sie nicht gelesen zu haben - oder die Forschung, die Neurontin mit Depressionen und Selbstmordgedanken verband.

Und so ging Young nach fast einem Jahr bei Neurontin in seinen Keller, zog eine Flinte heraus, steckte den Lauf in den Mund und drückte den Abzug.

Wie durch ein Wunder verfehlte er: Die Waffe sprang und der Schuss schoss aus seiner rechten Wange statt aus seinem Gehirn. "Ich habe nicht darüber nachgedacht, habe es nicht geplant; es ist einfach passiert", sagt er. "Ich bin sehr glücklich." Drei Jahre und mehrere plastische Operationen später, sagt er, "ist die ganze Zeit meines Lebens eine Unschärfe."

Genau wie David Napier verklagt Bill Young Pfizer, und er ist äußerst besorgt, wenn es darum geht, off-label Drogen zu nehmen - was verständlich ist, aber auch falsch verstanden wird. "Wir möchten nicht alle Off-Label-Verschreibungen wegwerfen; einige davon sind von Vorteil", sagt Dr. Stafford. "Wir müssen jedoch auf Situationen aufmerksam werden, in denen möglicherweise keine ausreichenden wissenschaftlichen Beweise vorliegen."

Es ist auch wichtig, dass Ihr Arzt mit Ihnen kommuniziert, fügt David Muzina, M.D., Leiter der Psychiatrie der Cleveland Clinic, hinzu. "Wenn Ihr Arzt etwas Off-Label verschreibt, bitten Sie ihn, zu überprüfen, was Sie erwarten können - gut und schlecht. Und wenn es sich eher schlecht als gut anhört, möchten Sie vielleicht andere Optionen besprechen. Wenn er Ihnen das nicht sagt , dann überlegen Sie sich einen neuen Arzt. "

Bill Young hat selbstverständlich einen neuen Arzt.

Mehrzweckmedikamente

Sieben überdurchschnittliche Medikamente für Männer und ob es sich lohnt, off-label zu nehmen

DROGE: Cardura XL (Doxazosin)

FDA-ANGABE: Vergrößerte Prostata und Bluthochdruck

OFF-LABEL-INDIKATIONEN: Nierensteine

GRÖSSTE GEFAHR * Priapismus (schmerzhafte, langanhaltende Erektion), eine seltene Nebenwirkung

OFF-LABEL-BEWEIS Forschungsergebnisse, die in der Fachzeitschrift Hospital Pharmacy veröffentlicht wurden, erweisen sich als Nierensteinmörder als vorteilhaft.

Medikament: Prozac, Zoloft, Paxil (Fluoxetin, Sertralin, Paroxetin)

Von der FDA zugelassene Indikatoren Zwangsstörung, Angstzustände, Depressionen und Panikstörungen

OFF-LABEL-ANZEIGEN Vorzeitiger Samenerguss

GRÖSSTE GEFAHR * Manische Episoden oder Anfälle in sehr seltenen Fällen

OFF-LABEL-BEWEIS Eine Studie aus den Niederlanden hat gezeigt, dass SSRIs die effektivste Behandlung für einen Haarauslöser sind.

DRUG: Parlodel (Bromocriptin)

FDA-ANGABE Parkinson-Krankheit und Hypophysentumoren

OFF-LABEL-ANZEIGEN Männliche Unfruchtbarkeit

GRÖSSTE GEFAHR * Sehr selten starke Kopfschmerzen, gefolgt von einem Anfall, Schlaganfall oder einem möglichen Herzinfarkt

OFF-LABEL-BEWEIS Gehören Sie zu den 5 Prozent der Männer, deren Unfruchtbarkeit durch Hyperprolactinämie verursacht wird? In diesem Fall sollten Sie es in Betracht ziehen.

DRUG: Wellbutrin, Zyban (bupropion)

FDA-ANGABE Depression und Raucherentwöhnung

OFF-LABEL-ANZEIGEN Chronischer neuropathischer Schmerz

GRÖSSTE GEFAHR * Ein Anfall bei bis zu 4 von 1.000 Patienten

OFF-LABEL-BEWEIS Forschungen der Universität von Arizona zeigen, dass es dabei helfen kann, die Schmerzen zu beseitigen.

DRUG: Desyrel (Trazodon)

FDA-ANGABE Depression

OFF-LABEL-ANZEIGEN Schlaflosigkeit

GRÖSSTE GEFAHR * Unregelmäßiger Herzschlag bei Herzkranken

OFF-LABEL-BEWEIS Eine Studie der University of Chicago ergab, dass die Wissenschaft skizzenhaft ist und die Nebenwirkungen gravierend sind.

Ihr Drogengeld

Wie Sie Ihre Versicherung ringen können, um eine Off-Label-Behandlung abzudecken.

Versicherungen sind geschickt darin, unkonventionelle Ansprüche, beispielsweise für nicht zugelassene Arzneimittel, auszuschalten. Ein anfängliches "Abgelehnt" bedeutet jedoch nicht, dass Sie die Rechnung für Ihre Pillen bezahlen. "Manchmal reicht es aus, wenn Sie einfach Ihren Arzt anrufen, um Berichterstattung zu erhalten", sagt Christin Engelhardt von Health Assistance Partnership, einer Organisation, die die Krankenversicherungsverhandlungen für Verbraucher unterstützt. Kein Glück? Befolgen Sie diesen Plan, um sie dazu zu bringen, sie zu verzahnen.

Bewahren Sie schriftliche Aufzeichnungen auf. Halten Sie an Ihrem Dokument "Leistungserklärung" und anfallender Korrespondenz fest. Wenn der Versicherer anruft, bitten Sie um eine schriftliche Nachprüfung. Sie suchen nach Beweisen, dass sie der Meinung sind, dass der Off-Label-Einsatz wissenschaftliche Unterstützung fehlt. Wenn dies der Fall ist, kann Ihr Arzt mit Nachforschungen anrufen.

Sachverständige anrufen. Bitten Sie alle an Ihrer Pflege beteiligten Personen - von Ärzten über Krankenschwestern bis hin zu Physiotherapeuten -, zu bestätigen, dass sich Ihr Zustand durch das Off-Label-Medikament verbessert (oder geheilt) hat. "Je mehr Buchstaben, desto besser", sagt Engelhardt.

Markiere deinen Kalender. Versicherungsunternehmen geben normalerweise einen Zeitrahmen an, in dem Sie Widerspruch einlegen können, und Sie müssen diese Frist einhalten, da sonst der Kampf beendet ist, bevor der Kampf beginnt. Verwenden Sie zertifizierte E-Mails, um einen Datensatz mit gesetzlichem Gewicht bereitzustellen.

Lass die Ausdauer sich auszahlen. Viele Berufungen werden schließlich genehmigt, wenn es dem Patienten gelingt, den Kurs zu halten, sagt Engelhardt. Nutzen Sie jeden möglichen Schritt im Berufungsverfahren. Wenn alles andere fehlschlägt, beziehen Sie Ihre staatliche Versicherungsabteilung mit ein. Gehen Sie zu naic.org für eine landesweite Liste.