Die Sechs Millionen Dollar Drüse

Nach den meisten Maßstäben kann man meine Familienlinie als von Prostatakrebs durchsetzt beschreiben - die Krankheit hat meinen Vater und meinen Onkel zusammen mit all meinen älteren männlichen Cousins ​​getroffen. Es stimmt auch, dass keiner von uns jemals daran gestorben ist oder auch nur an Symptomen gelitten hat. Das heißt nicht, dass wir nicht gelitten haben.

Als mein Vater Mitte 70 war, registrierte er bei seiner PSA-Prüfung (Prostata-spezifisches Antigen) etwas mehr als normal - zu dieser Zeit das am häufigsten verschriebene Instrument zur Früherkennung von Krebs bei Männern in den USA. Wie Millionen von Männern mit leicht erhöhten PSA-Werten wurde er sofort von seinem Hausarzt zur Nachuntersuchung an einen Urologen überwiesen.

Ein Jahr und zwei gutartige Biopsien später traf die federbefeuerte Nadel schließlich den Prostata-Dreck - mehrere Kerne kamen krebsartig zurück. Nachdem ich von Behandlungsmöglichkeiten gehört hatte, die von der chemischen Kastration bis zur Kryochirurgie variierten, entschied sich mein Vater für den "Goldstandard" der gesamten Drüsenextraktion - eine radikale Prostatektomie. Die Operation verlief gut und danach fiel seine PSA auf fast Null. Zumindest für einige Zeit war dies ein gewisser Trost für die zahlreichen Nachteile des Verfahrens, die eine längere postoperative Genesung und monatelange Inkontinenz beinhalteten. Schlimmer noch, er brauchte jetzt eine Vakuumpumpe und Penisinjektionen, um Sex zu haben.

Sechs Jahre später starb mein Vater im Alter von 81 Jahren. Die Autopsie hatte ihn nicht bei einer einzigen Erkrankung getötet - eine Kombination aus leichter Demenz, einem Herzversagen, einigen Taschen von Krebs in seiner Leber, die in seiner Lunge und in seinen Lungen begonnen zu haben schienen nicht seine Prostatadrüse und ein endgültiger Gnadenstoß der Lungenentzündung waren allesamt verschworen, um sein Leben zu beenden.

Zu dem Zeitpunkt konnte ich nicht anders als mich zu fragen, was passiert wäre, wenn er niemals einen PSA-Test gemacht hätte, den scheinbar vernünftigen ersten Domino, der mehrere Biopsien auslöste und letztendlich die Entfernung der Prostatadrüse auslöste. Könnte er früher und schmerzhafter gestorben sein? Oder waren seine letzten Jahre glücklicher geworden, wenn er Sex genossen und in glückseliger Unwissenheit über einen Krebs leben konnte, der niemals ein einziges Symptom verursachte? Der Urologe bestand darauf, dass er meinem Vater geholfen hatte, einer Kugel auszuweichen. Ich fragte mich, ob es eine Nerf-Kugel war.

Mein persönlicher Verdacht über den Wert von PSA als Screening-Test wurde im vergangenen Sommer von der United States Preventive Services Task Force oder USPSTF, einer hochkarätigen, unabhängigen Expertengruppe für Primärversorgung und Prävention, bestätigt. Nachdem sie die medizinische Literatur durchforstet hatten und die besten verfügbaren Beweise durchgesehen hatten, berechneten sie, dass PSA-Screening von 1.000 Männern irgendwo zwischen null und eins durch Prostatakrebs den Tod verhindern würde, während gleichzeitig viele dieser Männer den Risiken von Biopsien und Behandlung ausgesetzt würden. Die Task Force gab dem Test den niedrigsten möglichen Wert: D. (Hier erfahren Sie mehr über das umstrittene Krebs-Screening.)

In seiner im Juli 2012 veröffentlichten Analyse des PSA-Screenings Annalen der Inneren MedizinDie Task Force kam zu dem Schluss, dass "die Gewissheit besteht, dass die Vorteile des PSA-basierten Screenings auf Prostatakrebs die Schäden nicht überwiegen." So erklärten die Autoren, dass das PSA-Screening bei beschwerdefreien Männern nicht empfohlen werden sollte von jedem Alter. Es war das medizinische Äquivalent des "unsicher bei jeder Geschwindigkeit" -Label Ralph Nader, das einmal auf den Chevy Corvair geschlagen wurde.

Für viele Männer und ihre Ärzte, die lange Zeit in der Früherkennung von Krebserkrankungen indoktriniert waren, war die Einstufung der Task Force blasphemisch. "Bis vor wenigen Jahren war es eine medizinische Ketzerei, etwas anderes vorzuschlagen", räumt H. Gilbert Welch, M.D., M.P.H., ein Professor für Medizin am Dartmouth Institute for Health Policy und Clinical Practice, ein. "Aber Prostatakrebs-Vorsorgeuntersuchungen sind zum Aushängeschild für das Problem der Überdiagnose bei Krebs geworden."

Die American Urological Association (AUA), die eine wütende Gegengebühr gegen die Empfehlung anführte, kündigte sofort ihre Empörung an und erklärte: "Die Task Force leistet Männern einen großen Nachteil, indem sie den heute einzigen verfügbaren Test auf Prostatakrebs, eine möglicherweise verheerende Krankheit, herabsetzen . "

Auf ihrer Website veröffentlichte die AUA schnell ein Formular, in dem sie die Schlussfolgerungen der Task Force enttäuschte und die Männer aufforderte, sie zu kopieren und ihren Senatoren und Vertretern zu schicken. Gruppen für die Befürwortung von Krebserkrankungen wie Zero: Das Projekt zur Beendigung des Prostatakrebses beteiligten sich ebenfalls an landesweiten Bemühungen, um die politische Opposition an der Basis zu schüren. Zero, zu dessen finanziellen Unterstützern pharmazeutische Interessen, Hersteller medizinischer Geräte und die AUA selbst gehören, hat eine eigene Kampagne gestartet, um Männer darüber zu informieren, dass ihr "Recht auf Früherkennung" in Gefahr ist. Zero hat ein eigenes Formular für Männer zum Herunterladen und Versand an den Kongress zur Unterstützung von H.R. 5998, dem sogenannten USPSTF Transparency and Accountability Act von 2012, veröffentlicht.

Wenn Sie die Wissenschaft nicht bekämpfen können, ist es am besten, wenn Sie die Angst vor Gott in die Wissenschaftler stecken. In einem Editorial in der Wallstreet JournalEin selbst beschriebener Überlebender von Prostatakrebs ging sogar so weit, die Task Force mit einem "Todesschirm" zu vergleichen.

"Das ist eine schreckliche Empfehlung", sagt William Catalona, ​​Professor für Urologie an der Feinberg School of Medicine der Northwestern University. "Wenn es implementiert würde, würde dies dazu führen, dass Tausende von Männern einen qualvollen Tod sterben würden. Sie wissen, dass die USPSTF eine von der Regierung eingesetzte Behörde ist, oder? Sie wissen, dass niemand in der Task Force ein Urologe ist oder ein medizinischer Onkologe oder ein Strahlenonkologe? Die meisten dieser Menschen werden aus Bevölkerungsstudien ausgewählt - sie sind im Grunde Computerleute. "

Es ist natürlich eine altehrwürdige Taktik, den Boten zu belästigen, aber die Nachricht wird nicht immer begraben. Einige Urologen haben mehr hochgesinnte Angriffe unternommen und argumentierten, die Task Force habe versucht, eine objektive Analyse durchzuführen, stützte sich jedoch auf fehlerhafte Daten, um eine zutiefst fehlgeleitete Schlussfolgerung zu rechtfertigen. Zu den verschiedenen Studien, die die Task Force untersuchte, gehörten zwei große randomisierte Studien, eine in Europa und eine in den Vereinigten Staaten. Beide wurden 2009 veröffentlicht. Wie bei den meisten großen Studien können Kritiker der Ergebnisse immer methodologische Nissen zur Auswahl finden.

"Die öffentliche Position der AUA ist, dass sie den Ergebnissen der Studien nicht glauben", sagt Michael LeFevre, M.D., M.S.P.H., stellvertretender Vorsitzender der Task Force und Professor für Familienmedizin an der University of Missouri School of Medicine. "Sie haben sowohl die US-amerikanischen als auch die europäischen Verfahren als fehlerhaft kritisiert, und zwar auch, aber sie sind keine fatalen Mängel."

Trotzdem sind sich die praktizierenden Urologen fast einig, wenn sie zu dem Schluss kommen, dass die Ergebnisse der Task Force belastet sind. Andererseits unterstützen klinische Forscher - einer der bemerkenswertesten ist Richard Ablin, ein Professor für Pathologie an der University of Arizona, und der Wissenschaftler, dem die Identifizierung und Benennung von PSA in erster Linie zugeschrieben wird - die Tendenz der Gruppe Schlussfolgerungen. "Ich behaupte nicht, dass Prostatakrebs nicht ignoriert wird", sagt er, "aber PSA funktioniert einfach nicht als Screening-Test. Es ist wenig besser als ein Münzwurf."

In dem Bestreben, Männer unter Ausschluss aller anderen Anliegen vor Prostatakrebs zu retten, glaubt Ablin, haben die Ärzte ihre übergeordnete Verpflichtung vergessen: Primum nicht Nocere: Erstens, schade nicht. "PSA-Screening", sagt Ablin, "hat zu einer Katastrophe im Bereich der öffentlichen Gesundheit geführt, die kriminell war."

Bei der Beerdigung meines Vaters erholte sich mein Cousin Rob, damals 57 Jahre alt, von einer radikalen Prostatektomie, die er gerade vor 5 Monaten hatte. Anwesend waren auch mein Onkel, bei dem Ende der 60er Jahre Prostatakrebs diagnostiziert worden war, und Robs jüngerer Bruder Mark, der im nächsten Monat seine eigene Prostata bekommen hatte.

Meine beiden Cousins ​​waren ehemalige College-Athleten und sahen großartig aus und konnten leicht mit Männern um Jahrzehnte verwechselt werden. Angesichts ihrer langen Lebenserwartung fragte ich mich damals, ob ihre Prostatektomien für sie ein weniger zweideutiges Geschäft sein könnten als das, was mein Vater akzeptiert hatte. Vielleicht würde eine Operation ihnen in den gesunden Lebensjahren tatsächlich einen erheblichen Schub bringen.

Mir fiel auch ein, dass mein Zwillingsbruder John und ich - damals in unseren 40ern - bald die ältesten Männer in unserer Linie sein würden, die noch Prostatadrüsen haben. Wie lange, fragte ich mich, bevor unsere Ärzte anfingen, uns auf das Karussell "PSA-Screening, Nadelbiopsie, Wiederholung-als-nötig-Prostata-Entfernung" zu lenken? (Reduzieren Sie Ihr Prostatakrebsrisiko mit diesen sechs Schritten.)

Angesichts unserer Familiengeschichte argumentierte Rob leidenschaftlich, dass John und ich schon lange vor dem PSA-Screening waren und dass wir so bald wie möglich einen Termin vereinbaren sollten. Früherkennung war, wie jeder damals "wusste", die beste und wahrscheinlich einzige Chance, eine Drüsenmine zu finden und zu entschärfen, bevor sie explodieren konnte.

"Wirklich, es gibt keinen Grund, sich nicht von der PSA prüfen zu lassen", sagte Rob nach dem Denkmal über Bier. Nur wenige Jahre später gestand Rob, dass er etwas vernachlässigt hatte, das er zu der Zeit seines wohlmeinenden Ratschlags vernachlässigt hatte: Er trug eine erwachsene Windelunterlage unter seiner Trauerkleidung.

1998, im selben Jahr, als mein Vater seine PSA durchkam, arbeitete Otis Brawley, Chief Medical Officer der American Cancer Society, am National Cancer Institute. Auf dem Weg zu einer offiziellen Tour durch ein führendes nationales Krebskrankenhaus (Dr. Brawley nennt es "St. Elsewhere", um seine Anonymität zu wahren), passierte er ein Einkaufszentrum, in dem "kostenloses Screening" für Prostatakrebs empfohlen wurde.

Während seiner Tour traf Dr. Brawley den Marketingdirektor von St. Elsewhere, einen Mann, dessen Aufgabe es war, die Einnahmequellen des Krankenhauses zu steigern. Das kostenlose PSA-Screening-Projekt sei seine Idee gewesen. Seit Jahren zeichnete St. Elsewhere die Vorführungen jeden September in Verbindung mit dem Prostata Cancer Awareness Month. Während dieser Zeit hatte der Vermarkter Daten zur Wirtschaftlichkeit des Screening-Programms gesammelt. "Er war wirklich stolz auf seinen Geschäftsplan", erinnert sich Dr. Brawley.

Wie ein kostenloses Mittagessen in einem Saloon vertraute der Vermarkter an, dass das "kostenlose" PSA-Screening kein reiner Wohltätigkeitsakt sei. Er hatte berechnet, wie viel er den lokalen Medien für die Werbung zahlen musste, die die Vorführungen kostenlos generierten. Er wusste auch, wie der Wohlstandsschub der Gemeinschaft den Verkauf von medizinischen Dienstleistungen steigern würde, die völlig unabhängig von der Gesundheit der Prostata waren - mehr Besuche des Frauenhauses, zum Beispiel von Damen, die dankbar für die Besorgnis waren, die ihren Männern gezeigt wurde.

Bei den Jungs, die das kostenlose Screening nutzen, hatte der Vermarkter für den Dollar herausgefunden, wie viel Boomerang nach St. Elsewhere zurückkehren würde. "Er sagte mir, dass, wenn 1.000 Männer gescreent würden", sagt Dr. Brawley heute, "er wusste aus den vergangenen Jahren, dass 145 bis 150 von ihnen die PSA-Ergebnisse erhöht hätten. Von diesen hätten 10 keine Versicherung in ihrem Krankenhaus akzeptiert. Aber Von den 135 bis 140, die die richtige Versicherung hatten, würde das Krankenhaus etwa 3.000 Dollar pro Mann verdienen, um herauszufinden, warum der Bildschirm anormal war. Etwa 45 hatten Prostatakrebs und er sagte, sie hätten damit viel Geld verdient Männer."

Der Vermarkter wusste, wie viel Prozent der Männer sich für eine radikale Prostatektomie entscheiden würden, wie viele sich für Strahlung entscheiden würden und wie viele Injektionen mit synthetischen Hormonen verschrieben würden, um die Testosteronproduktion vollständig zu stoppen. (Seitdem haben Wissenschaftler festgestellt, dass eine solche Hormontherapie für die meisten Männer, bei denen Prostatakrebs diagnostiziert wird, wenig nützt, aber erst, wenn das chemische Kastrationsmedikament Lupron Depot zu einem der teuersten Medikamente wurde, die von Medicare bezahlt wurden.)

Gewiss, Gewinnchancen haben nicht mit der Behandlung aufgehört. Der Marketer wusste auch, wie viele Patienten durch eine Operation so inkontinent bleiben würden, dass sie ein künstliches Harnröhren-Sphinkterimplantat benötigen würden. Er wusste auch, welche Zahl ohnmächtig geworden war und wie viele dieser Männer - basierend auf Zahlen aus der Vergangenheit - sich für Penisprothesen entscheiden würden. "Aber ein neues Medikament namens Viagra war gerade herausgekommen", sagt Dr. Brawley. "Er entschuldigte sich, weil er sich nicht sicher war, welche Auswirkungen dies darauf haben würde, wie viele Prothesen sie verkaufen würden."

Ihr Gespräch, sagte Dr. Brawley, war wie eine Audienz bei Luzifer. "Als er endlich fertig war, fragte ich ihn, was ich für die wichtigste Frage halte: Wie viele Leben rettet das PSA-Screening tatsächlich? Er sah mich an, als wäre ich ein kompletter Idiot." Niemand kann Ihnen eine Nummer dazu geben. " er sagte."

Dr. Brawley wusste das natürlich schon. Es gibt nur einen Weg, um solche Fragen mit wissenschaftlicher Präzision zu beantworten: eine prospektive kontrollierte Studie, in der eine große Anzahl von Patienten in zwei Gruppen randomisiert wird. Eine Gruppe wird gescreent; der andere nicht. Folgen Sie ihnen jahrelang und vergleichen Sie ihre jeweiligen Schicksale. Erst dann können Sie feststellen, ob Screening Leben rettet. (Hier ist, was Ihr Arzt Ihnen nicht über Prostatakrebs erzählt.)

Dr. Brawley wusste auch, dass zwei solcher Studien bereits in den frühen neunziger Jahren begonnen hatten, aber es würde Jahre dauern, bis sie gültige Ergebnisse liefern würden. In der Zwischenzeit und trotz der Gewinnorientierung des Marketingspezialisten räumt Dr. Brawley heute ein, dass das Geld allein wahrscheinlich nicht der einzige Treiber der Bestrebungen von St. Elsewhere war. "Im Nachhinein", sagt er, "glaube ich, dass die Mehrheit der Menschen, die von 1992 bis 2010 kostenlose PSA-Tests angeboten haben, wirklich überzeugt waren, dass sie viele Leben gerettet haben."

Ärzte und Urologen der Grundversorgung sind nicht verpflichtet, die Richtlinien der Task Force zu befolgen, und viele setzen ihre Befürworter des PSA-Screenings aus Gründen fort, die von der Angewohnheit bis zu einem echten Glauben an die Wirksamkeit des Tests reichen.

Dr. Brawley räumt ein, dass das Vertrauen in das PSA-Screening für viele Urologen eine ehrliche Überzeugung aufgrund klinischer Erfahrungen widerspiegeln kann. Tatsächlich praktizieren viele Urologen weiterhin, was sie predigen: In einer Umfrage gaben 97 Prozent der männlichen Urologen an, sie würden sich nach dem 50. Lebensjahr selbst PSA-Screenings unterzogen - verglichen mit 72 Prozent der männlichen Internisten. "Es scheint, dass die meisten Urologen ihre eigenen Geschichten glauben, während Internisten skeptischer sind", sagt Dr. Brawley.

Privat möchten einige vielleicht auch vermeiden, eine goldene Gans zu töten. Es ist durchaus möglich, dass Medicare und in geringerem Umfang auch private Krankenversicherungen die Note D als Rechtfertigung für den Test verwenden. Aber selbst dann könnten Männer verlangen, dass sie gescreent werden - sie müssten dafür aus eigener Tasche bezahlen. Realistisch gesehen würden nur wenige - und somit würde eine größere Änderung der Kostenerstattung die Prostatakrebslandschaft in den Vereinigten Staaten höchstwahrscheinlich dramatisch verändern.

"Die Zentren für Medicare und Medicaid Services sind die Agentur, die kontrolliert, was Medicare bezahlen wird und was nicht", sagt Dr. John T. Wei, MS, Professor für Urologie an der University of Michigan, der nach alternativen Markern für Prostata forscht Krebs. "Wenn sie sich dafür entscheiden würden, kein PSA-Screening durchzuführen, kann ich Ihnen sagen, dass dies einen großen Einfluss auf Urologen haben wird."

Ganz zu schweigen von der langen Liste anderer Stakeholder, von Medikamentenherstellern bis zu Herstellern von Medizinprodukten, die ein starkes finanzielles Interesse am Status quo haben.

Darum geht es im Endeffekt beim PSA-Screening. "In unserem medizinischen System mit seinem Geschäftsmodell und seiner gewinnorientierten Ausrichtung scheint jeder einen Hund im Kampf zu haben", sagt Dr. Arthur L. Caplan, ein medizinischer Bioethiker am Langone Medical Center der New York University. "Die Task Force ist ungefähr so ​​nahe wie wir zu einer neutralen Partei desinteressiert werden. Wenn eine unabhängige Bewertung aller Daten zeigt, dass der PSA-Test Ärger darstellt, dann glaube ich, dass jeder Mann und jeder Hausarzt es tun muss die Warnung ernst. Es ist vielleicht nicht das letzte Wort, aber es ist ein sehr lautes Wort. "

Obwohl Prostata-Krebs-Aktivisten oft die wirkliche Aufgabe der USPSTF implizieren, US-Dollar auf Kosten des Lebens von Männern zu sparen, lehnte die Vorsitzende der Task Force, Virginia Moyer, M. D., diesen Gedanken in einem Leitartikel ab, der die Veröffentlichung der Richtlinien begleitete. "Einige Kritiker unserer Empfehlung haben angedeutet, dass wir unsere Entscheidung auf den Drang stützen, Kosten für Versicherungsgesellschaften und staatliche Programme wie Medicare zu senken", schrieb Dr. Moyer. "Die Kosten spielen bei der Bewertung der wissenschaftlichen Nachweise keine Rolle." Unser Gesundheitssystem hat leider nicht den gleichen Luxus.

Bei 1.000 USD oder mehr pro Biopsie werden die Kosten für die Gesundheitspflege in den USA allein für Prostatabiopsien allein auf Milliardenhöhe geschätzt. Wenn Krebs gefunden wird, eskalieren die Ausgaben noch heftiger: Chirurgie und Krankenhausaufenthalt für eine radikale Prostatektomie können beispielsweise die $ 13.000-Marke leicht übertreffen - mehr für Männer, die sich für robotergestützte Prostatektomien entscheiden, die heutige reizvolle neue "nervenschonende" Variante der offenen Operation .

Externe Strahlung befindet sich im selben Stadion. Bei Protonenstrahlzentren im Wert von 200 Millionen US-Dollar ist eine Protonentherapie - eine weitere trendige Lösung, die angeblich auf den Tumor und wenig auf das umgebende Gewebe abzielt - noch teurer und kostet mehr als 30.000 US-Dollar pro Patient. Eine Studie des Journal of Urology aus dem Jahr 2011 legt nahe, dass es 5,2 Millionen US-Dollar kostet, um einen einzigen Tod durch Prostatakrebs zu verhindern, der durch PSA-Screening entdeckt wurde.

Das ist viel Geld auf dem Tisch. Daher ist es nicht verwunderlich, dass die meisten Urologen, von denen viele radikale Prostatektomien durchführen, eine Operation vor der Bestrahlung empfehlen, auch wenn es wenig Beweise dafür gibt, welche Behandlung die beste ist. Trotz Forschungsergebnissen, die darauf hindeuten, dass eine Operation häufiger zu ED und Inkontinenz führen kann.

"Ein Urologe, der sich auf einen Strahlenonkologen bezieht", sagt Dr. Brawley, "ist ein Urologe, der auf Einkommen verzichtet. Ich bin überzeugt, dass die meisten von ihnen nicht bewusst denken, aber ein Interessenkonflikt besteht. Wie Upton Sinclair es ausdrückte, "Es ist schwierig, einen Mann dazu zu bringen, etwas zu verstehen, wenn sein Gehalt davon abhängt, dass er es nicht versteht."

Ich habe Frieden mit der Tatsache geschlossen, dass die Vermeidung des PSA-Tests eines Tages dazu führen könnte, dass ich an Prostatakrebs stirbt, vielleicht ziemlich schmerzhaft. Diese Entscheidung ist für mich die richtige, obwohl sie die Saat möglicher Reue enthält.

In diesem Sinne frage ich meinen jetzt 68-jährigen Cousin Rob, ob er Zweifel an seiner Entscheidung hat. In den Jahren nach seiner radikalen Prostatektomie hat er die Blasenkontrolle wieder erlangt, aber wie mein Vater braucht er Penis-Injektionen, um eine Erektion zu bekommen.

Wir haben ein lebhaftes Telefongespräch geführt, aber in dem Moment, in dem ich ihn nach möglichen Bedauern frage, verstummt die Leitung. Ich vermute, dass der Anruf abgebrochen wurde. Ich lege gerade auf und wähle erneut, als seine Stimme die Stille unterbricht. "Ich denke, ich muss das Gefühl haben, dass es mein Leben gerettet hat", sagt er.

Als Ergebnis von PSA-Tests wurde bei mehr als einer Million Männern die Prostata operativ entfernt oder bestrahlt. Die Mehrheit hofft, wie Rob, dass sie zu den wenigen Glücklichen gehören, deren Leben durch eine Behandlung wirklich nicht verschont und nicht nur unnötig verändert wurde .

Dr. Brawley glaubt, dass dies für eine Handvoll tatsächlich der Fall ist. "Mein Verdacht ist, dass PSA-Screening Leben rettet", sagt er und fügt hinzu, dass er mit Sicherheit weiß, dass es auch Leben kostet und viele Männer mehr geschädigt als geholfen werden.

Trotz dieser Tragödie trollt eine Flotte von Mobilheimen immer noch die Einkaufszentren des Landes und bietet kostenlose PSA-Vorführungen an. Die Logos von Unternehmenssponsoren, von Pharmaunternehmen bis hin zu Geräteherstellern, prägen die Seiten dieser Anhänger wie Anzeigen auf Nascar-Rennfahrern. "Mein persönlicher Favorit", sagt Dr. Brawley, "ist Kimberly-Clark."

"Warum sollte eine Toilettenpapierfirma", frage ich ihn, "kostenlose Prostata-Screenings unterstützen?"

"Weil", sagt er, "sie machen auch Windeln für Erwachsene."